Ambivalensutforskning 

Ambivalens kan ge starka känslor

I samtalet om förändring kommer samtalsledaren sannolikt att möta ambivalens hos patienten. Att vara ambivalent är att befinna sig i en känslomässig och kognitiv konflikt. Man tvekar, känner sig kluven. Att möta människor som känner ambivalens kan väcka starka känslor. Ambivalensutforskning syftar till att skapa ett tryggt utrymme, ett reflekterande rum, där patienten får möjlighet att förstå, acceptera och bearbeta sin tvekan.

Genom att utforska ambivalens är det möjligt att utforska för- och nackdelarna med status quo (ingen förändring) och med förändring. Ambivalensutforskningen sorterar och väger argumenten på ett strukturerat sätt för att underlätta ett hållbart beslut. Den är således en viktig och naturlig del i en eventuell förändringsprocess.

Ambivalenskorset

Ambivalensutforskning bör ha fokus på förändringsprat dvs. det som är mindre bra med nuet och om det är möjligt med tonvikt på de vinster patienten kan se vid en förändring. Det finns dock tillfällen då patienten uppehåller sig vid status quo-prat, då skäl, behov och tilltro till att genomföra den eventuella förändringen inte får en naturlig plats i samtalet. När detta inträffar kan det finnas skäl att stanna upp och utforska status-quo-pratet. Det är ett sätt att uttrycka acceptans för de svårigheter och den tveksamhet patienten upplever. Med utgångspunkt i detta kan det ofta efter hand vara möjligt att komma vidare och ge utrymme för förändringsprat.

Detta sätt att lägga upp samtalet utvecklar diskrepanskänslan. Då är det av vikt att samtalsledaren bemödar sig om att lyfta upp och bekräfta patientens styrkor, resurser och autonomi då upplevelse av diskrepans annars kan leda till känslor av skam och skuld. Det är också viktigt att hjälpa patienten att visualisera en positiv framtid. För att locka fram förändringsprat kan samtalsledaren använda en bild som ofta kallas ambivalenskorset.

1. Vilka är fördelarna med status quo?
2. Vad är mindre bra med status quo?
3. Vad kan vara mindre bra med en eventuell förändring?
4. Vilka är fördelarna och vinsterna med en eventuell förändring?

Figur 8. Ambivalenskorset, en bild till stöd för ambivalensutforkning.

Samtalsledaren använder genomgående samtliga kommunikationsfärdigheter (BÖRS). Det betyder att samtalsledaren bekräftar, ställer selektiva öppna frågor, reflekterar sådant som är gynnsamt och sammanfattar. Samtalsledaren sammanfattar varje ruta. När samtliga rutor är genomgångna sammanfattar samtalsledaren dubbelsidigt, genom att först sammanfatta det som står i de rosa rutorna, det vill säga status quo-pratet, och sedan det som står i de blå rutorna, det vill säga förändringspratet.

Samtalsledaren kan använda ambivalenskorset för att konkretisera ambivalensutforskningen. Man kan skriva ner det som sägs och använda sig av papper eller en whiteboard. Patienten bör då få välja vem som ska anteckna.

Som samtalsledare är det nödvändigt att förhålla sig neutral till hur patienten värderar och prioriterar. Det är upp till patienten att bedöma vad som är en för- eller nackdel. För att en förändring ska bli varaktig behöver beslutet vara kopplat till individens inre värden. Om samtalsledaren tillför anledningar och skäl, kan dessa påverka patienten till att ta ett beslut grundat på felaktiga faktorer. Det leder sannolikt inte till en varaktig förändring. Samtidigt bör det poängteras att samtalsledarens uppgift är att bekräfta båda sidorna i ambivalensen, men med fokus på förändringsprat. I ambivalensutforskningen använder samtalsledaren sig av kommunikationsfärdigheterna strategiskt genom att utforska och locka fram mer förändringsprat, dvs samtalsledaren upphåller sig längre i ambivalenskorsets blå rutor än i de rosa (fastna inte i statusquo-prat. Nedan följer ett exempel på reflektioner och sammanfattning med utgångspunkt i ambivalenskorset.

Exempel på reflektioner inom ambivalenskorsets övre vänstra fält:

- Om du tittar på hur det är nu eller tänker att du väljer att inte förändra X (det aktuella beteendet), vilka fördelar kan du se med det?

Samtalsledaren går sedan vidare till att utforska det som patienten tycker är mindre bra med nuet eller med att fortsätta som tidigare och inte ändra beteendet.

Exempel på reflektioner inom ambivalenskorsets nedre vänstra fält:

- Det finns en del saker som du uppfattar som fördelar. Vad tycker du är mindre bra med X nu och om du väljer att inte göra en förändring?

I den undre vänstra rutan kommer patienten att ta upp det som pekar mot förändring, det vill säga förändringsprat. Det är då samtalsledarens uppgift att förstärka och utforska förändringspratet. Här kommer det som kan kallas för push-motivation fram, sådant som patienten vill komma bort ifrån och som kan vara förknippat med skuld och skam. Push-motivation går ofta att omformulera till skäl i den övre högra rutan, pull-motivation, det patienten strävar efter. ”Du skäms över att du utsätter andra för en risk”, innebär också: ”Du skulle vilja känna dig trygg med att du inte skadar dig själv eller andra.”

När nuläget är klarlagt går samtalsledaren över till att utforska vad patienten anser om för- och nackdelarna med X om den skulle göra en förändring. Det är mycket viktigt att använda försiktiga uttryck som ”om du väljer att förändra något”. Det gör man för att inte forcera eller tränga patienten.

Samtalsledaren börjar med att fråga vilka eventuella nackdelar som skulle kunna finnas med en förändring.

Exempel på reflektioner inom ambivalenskorsets undre högra fält:

- Om du leker med tanken att du förändrat X, vad skulle vara mindre bra med det?
- Om du skulle bestämma dig för att förändra X, vad tycker du skulle vara mindre bra för dig?

I det här fältet kommer patienten sannolikt ta upp det som kan upplevas som en förlust till följd av förändringen. I det här fältet återfinns oron, det som talar för att en förändring inte bör ske, med andra ord status quo-prat. Samtalsledaren visar acceptans för detta, samtidigt som det är viktigt att samtalsledaren inte fördjupar sig i detta statusquo-prat eller börjar fokusera på en lösning. När ambivalensutforskningen är klar är det förstås möjligt och önskvärt att utforska hur patienten kan överkomma hinder. Om patienten däremot börjar tala om strategier för att hantera hindren, stöttar samtalsledaren det i stället.

Samtalsledaren avslutar utforskandet med att utforska vilka vinster eller fördelar patienten kan se om en förändring skulle komma till stånd (se den övre högra rutan). Det är de vinster som ovan kallas pull-motivation, alltså det som patienten vill uppnå och som kommer att bestå även efter att förändringen är genomförd (push-motivation försvinner däremot när förändringen är genomförd).

Exempel på reflektioner inom ambivalenskorsets övre högra fält:

- Om du beslutade dig för att förändra X eller leker med tanken att du redan har genomfört en förändring, vad ser du för vinster med det?

Patienten kommer här att nämna det som talar för en förändring, det vill säga förändringsprat. Samtalsledaren bör här förstärka, locka fram mer och uppmuntra förändringspratet.

Exempel på samanfattning av ambivalenskorset:
- Okej, så det som du i dagsläget tycker talar för att inte förändra något är… och en oro för…(de rosa rutorna). Samtidigt kan du se att nuet för med sig en del som bekymrar dig, exempelvis… Och du tycker även att en förändring skulle innebära vinster som… (de blå rutorna). Vad tänker du om det här?

I sammanfattningen av ambivalenskorset är det som mest effektfullt att lägga förändringspratet sist. Det har visat sig bli mest hjälpsamt för patientens förändringsprocess.